God (gen)start er et behandlingstilbud, der bliver afprøvet indtil udgangen af 2022. Tilbuddet er målrettet patienter med type 2-diabetes, der er tilknyttet almen praksis.

Vi ønsker dit samtykke til: 

1. at medarbejdere tilknyttet Endokrinologisk Afdeling I på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital må indhente og behandle oplysninger fra din patientjournal samt fra det kommunale rehabiliteringsforløb, som er nødvendige til brug for evaluering af behandlingstilbuddet God  
   (gen)start
2. at vi må sende et spørgeskema til dig, kontakte dig telefonisk og evt. 
   invitere dig til at deltage i et fokusgruppeinterview. 

Databehandling 

Når vi behandler personoplysninger om dig, skal vi efter databeskyttelsesforordningen give dig en række oplysninger, herunder:  

• At formålet med at indhente og behandle dine personoplysninger er at evaluere behandlingstilbuddet God (gen)start.  
•  At du kan gøre brug af en række rettigheder, herunder retten til at se dine oplysninger og retten til at gøre indsigelse mod vores behandling af dine oplysninger

Yderligere information 

Du kan læse mere på www.regionh.dk/persondatapolitik.

Du er også velkommen til at kontakte Region Hovedstadens databeskyttelsesrådgiver, Birgitte Hagelskjær Nielsen. Find kontaktoplysninger på www.regionh.dk/dpo. 

Erklæring fra deltager 

Det er frivilligt at deltage, og at jeg altid kan trække mit samtykke til evaluering af behandlingstilbuddet God (gen)start tilbage uden at miste mine nuværende eller fremtidige rettigheder til behandling.  
 
☐ Ja, I må gerne indhente, gemme og behandle oplysninger fra min patientjournal vedrørende mit behandlingsforløb på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital. 

☐ Ja, I må gerne indhente, gemme og behandle oplysninger om min deltagelse i rehabiliteringsforløb fra den kommune, hvor jeg har gennemført forløbet.  

☐ Ja, I må gerne kontakte mig med spørgeskemaer, kontakte mig telefonisk og invitere mig til at deltage i fokusgruppeinterview om min deltagelse i behandlingstilbuddet God (gen)start. 

☐ Dette samtykke gælder i ét år. I må gerne kontakte mig, inden mit samtykke udløber for at forny mit samtykke. 

Vi vil slette eller anonymisere dine oplysninger, når evalueringen af God (gen)start er gennemført og senest den 30. juni 2023. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du til hver en tid tilbagekalde dit samtykke ved at kontakte Endokrinologisk Afdeling I på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital på telefon 38 63 61 75.
 

Cpr.nr. ___________________ Navn ____________________________________________ 

Dato_____________ Patientens underskrift ___________________________________ 

Underskrift sundhedsperson _______________________________________________