Samtykket gælder for den aktuelle henvisning

Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til. Det gør du ved hjælp af dette skema. 

Du kan læse reglerne for at indhente og videregive helbredsoplysninger sidst i skemaet.

1: Må hospitalet informere dine pårørende?

I forbindelse med din behandling kan det være relevant at informere dine pårørende.

☐ Jeg giver samtykke til, at følgende personer må informeres om mine helbredsforhold og aktuelle behandling:

2: Hospitalet sender oplysninger om din behandling til din praktiserende læge

Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet journaloplysninger til din praktiserende læge. 

Hvis du er i sygesikringsgruppe 2, skal du skrive din læges fulde navn her:

_________________________________________________________________________________

Du kan dog frabede dig, at hospitalet sender disse oplysninger:

☐ Jeg frabeder mig, at hospitalet sender oplysninger om min ambulante behandling til min praktiserende læge. 

3: Må hospitalet indhente relevante oplysninger om dig til brug for din nuværende behandling?

Der er ofte brug for, at hospitalet indhenter oplysninger om dig til brug for din nuværende behandling. Hospitalet må uden dit samtykke indhente relevante oplysninger om dine tidligere behandlinger, når dette er nødvendigt i forbindelse med hospitalets nuværende behandling af dig.

Du kan dog frabede dig, at hospitalet indhenter disse oplysninger:

☐ Jeg frabeder mig, at hospitalet indhenter oplysninger om tidligere behandling.

Hospitalet kan få brug for, at der indhentes andre oplysninger om dig. Hospitalet skal dog have dit samtykke til at indhente sådanne oplysninger.

Jeg giver samtykke til, at hospitalet må indhente oplysninger fra følgende:

_{* Andre kan f.eks. være støttekontaktperson / partsrepræsentant / mentor / specifikke afdelinger i kommunen mm.}

4: Må hospitalet videregive oplysninger om dig til andre?

Der er ofte brug for, at hospitalet videregiver oplysninger om din behandling. Hospitalet må uden dit samtykke videregive oplysninger om dig, når det er nødvendigt at hensyn til et aktuelt behandlingsforløb af dig.

Du kan dog frabede dig, at hospitalet videregiver disse oplysninger:

☐ Jeg frabeder mig, at hospitalet videregiver oplysninger om min behandling.

Er der tale om oplysninger, som modtageren skal bruge til andet end behandling, må hospitalet som udgangspunkt kun videregive disse oplysninger med dit samtykke:

Jeg giver samtykke til, at hospitalet må videregive oplysninger til følgende:

_{* Andre kan f.eks. være støttekontaktperson / partsrepræsentant / mentor / specifikke afdelinger i kommunen mm.}

5. Kvalitetsarbejde

Lærings- og kvalitetsarbejde er vigtigt for udvikling af bedre behandlingstilbud. Hospitalet kan derfor indhente oplysninger om dig fra patientjournalen uden dit samtykke, men du kan dog frabede dig det:

☐ Jeg frabeder mig, at der bliver indhentet oplysninger til hospitalets lærings- og kvalitetsarbejde.

6. Underskrift

KORT OM REGLERNE FOR AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER

HVORFOR BEDER VI OM DIT SAMTYKKE?

Hospitalsansatte har tavshedspligt. Det betyder, at de som udgangspunkt ikke må udveksle oplysninger om dit helbred og andre personlige oplysninger uden dit samtykke. Man kan give samtykke, når man er fyldt 15 år.

HVORNÅR KAN HOSPITALET INDHENTE OG VIDEREGIVE OPLYSNINGER UDEN DIT SAMTYKKE?

Det kan være afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende behandlingsforløb, at der indhentes og videregives helbredsoplysninger om dig. Derfor må hospitalet indhente relevante oplysninger om dine tidligere behandlinger, når dette er nødvendigt i forbindelse med hospitalets nuværende behandling af dig. Desuden må hospitalet videregive oplysninger om dig uden dit samtykke i følgende tilfælde:

• Hvis du overflyttes til videre behandling på et andet hospital
• Hvis et privathospital eller en privatklinik varetager din behandling efter henvisning fra et af regionens hospitaler
• Hvis oplysningerne er nødvendige for kommunen af hensyn til dit aktuelle behandlingsforløb
• Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk oplysninger eller udskrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Det sker også, hvis det er et privat hospital eller klinik.

Hvis du ikke ønsker denne udveksling af helbredsoplysninger, beder vi dig fortælle os det.

HVEM KAN HOSPITALET INDHENTE OPLYSNINGER FRA OG VIDEREGIVE OPLYSNINGER TIL MED DIT SAMTYKKE?

Der kan være situationer, hvor det af hensyn til din aktuelle og fortsatte behandling er hensigtsmæssigt, at der indhentes oplysninger om dig, og hvor det kan være hensigtsmæssigt, at der videregives oplysninger til andre om dig. Det kunne f.eks. være i tilfælde:

• Hvor man informerer dine pårørende om din indlæggelse
• Hvor din egen læge, henvisende speciallæge eller andre hospitaler har brug for oplysninger om dig, uden at der er tale om et udskrivningsbrev eller oplysninger til videre behandling. Det kan også være, at vi har brug for oplysninger fra dem til din behandling.

Er der konkrete oplysninger, du ikke ønsker videregivet, eller er der sundhedspersoner eller myndigheder, du ikke ønsker informeret, beder vi dig fortælle os det.

VÆRD AT VIDE

Oplysninger må kun indhentes/videregives i det omfang, det er nødvendigt. Derfor skal hospitalet altid vurdere relevansen af oplysninger, der videregives.

Et samtykke til at udveksle oplysninger til brug for andet end behandling gælder i højst et år. Du kan altid helt eller delvist tilbagekalde dit samtykke, hvis oplysningerne ikke allerede er indhentet eller givet videre. Du har som udgangspunkt ret til helt eller delvist at frabede dig, at der indhentes/videregives oplysninger.

Hvis du overvejer at frabede dig det, skal du tale med din læge på hospitalet om, hvilke konsekvenser det kan have for dit behandlingsforløb.

HAR DU SPØRGSMÅL?

Har du spørgsmål til det skrevne, er du altid velkommen til at spørge hospitalets personale eller patientvejleder. Hvis du ikke fysisk er i stand til at udfylde blanketten, kan du medbringe blanketten til hospitalet, hvor du kan få hjælp hertil.

VI BEHANDLER DINE PERSONOPLYSNINGER

Region Hovedstaden skal i medfør af databeskyttelsesforordningen give dig en række oplysninger om vores behandling af dine personoplysninger.

Når vi optager journal mv., indsamler og anvender Region Hovedstaden personoplysninger om dig bl.a. til brug for din behandling. Behandlingen af dine personoplysninger har hjemmel i sundhedsloven og autorisationsloven.

Du kan læse mere om Region Hovedstadens persondatapolitik, herunder om vores opbevaring af dine personoplysninger, om dine rettigheder og om hvordan du kan kontakte regionens databeskyttelsesrådgiver i regionens persondatapolitik på www.regionh.dk/persondatapolitik